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薬局紹介

小島薬局本店

静岡県沼津市西沢田730 [MAP]
TEL:055-926-8866

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元気パンダの漢方日記

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漢方薬の服用を希望する方は、下記の質問にお答えください。
漢方薬についてお気軽に聞きたい方は 漢方なんでも相談室 よりご質問ください。
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お名前 必須
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年齢・性別等  必須
生年月日 : 西暦 日 生まれ
性別 女 /  職業
結婚 :  既婚  年  未婚
子供 : 
年齢
:1人目 歳 2人目 歳 3人目 歳 4人目
身長・体重 必須
身長 :  cm / 体重 :  kg
郵送販売の希望 必須
来店の上で相談する 郵送販売を希望する 相談だけ希望する

※ご来店可能な方は、できればご来店ください。その後は郵送対応も可能です。

ご希望の相談日と相談時間(来店の上で相談するとお応えの方のみ記載ください)
ご希望の相談日(第一希望)  : 
ご希望の相談時間(第一希望)  : なお土曜日は17時まで

ご希望の相談日(第二希望) : 
ご希望の相談時間(第二希望)  : なお土曜日は17時まで

ご希望の相談日(第二希望)  : 
ご希望の相談時間(第三希望)  : なお土曜日は17時まで
電話連絡のとれる時間帯 必須
電話連絡のとれる時間帯 : なお土曜日は17時まで
電話番号(ハイフンあり半角数字で入力): 
〔1〕一番苦しい症状(あるいは病気)を具体的にお書きください。 必須
〔2〕その症状(あるいは病気)はいつ頃から、どのような原因で発症しましたか?
 日常生活で思い当たることがありましたら、詳しく教えてください。
 (わからない場合は「不明」とお書きください) 必須
〔3〕その症状はどのようなときに悪化ますか?
 例:疲れると悪化する、冷えると悪化する、雨天前に悪化する、など
 (わからない場合は「不明」とお書きください) 必須
〔4〕現在病院にかかっていたら、診断名や検査値、飲んでいる薬について、わかる
 範囲で教えてください。 (ない場合は「なし」とお書きください) 必須
〔5〕今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。
(ない場合は「なし」とお書きください) 必須

その他の症状をお聞かせください。

顔色
普通 血色が悪い 蒼白い 黄色い 両頬のみ赤い 黒っぽい シミが多い 
舌の色
白っぽい普通(淡紅色)赤っぽい紫っぽい
しみ、斑点がある乾燥している
舌の形
大きい普通小さい歯形があるれつもんがある
舌苔の色
白色黄色褐色灰色黒色
舌苔の厚さ
かなり厚い少し厚いうすいほとんどない全くない

*デジカメや携帯などで写真をとって別メールでお送り頂くと参考になります。

舌については舌診についてをご参照下さい。

寒熱・汗
冷え性(全身手足)暑がりのぼせ手足のほてり発熱寒け汗をかきやすい寝汗をかく
食欲など
食欲普通旺盛なし  ) 食べる量普通多い少ない) 
のどの渇きあるない)/  粘る 苦い 口内炎ができる) 
つばやよだれが多い
睡眠
寝付きが悪い目がさめやすい夢をよく見て動悸を伴う十分寝ても眠いねつきがよい
大便
普通便秘 に1度) 下痢(1日に 回)
排便前に腹痛がある/夜明け前の下痢
性状(普通コロコロ軟便水様)
痔(脱肛出血)
小便
排尿回数(日中 回,夜間 回) 残尿感 頻尿 排尿痛 血尿
尿の色( 普通黄色透明)尿の量( 普通多い少ない)
その他
疲れやすい カゼをひきやすい 息切れ 動悸 頭痛 めまい 耳鳴り
精力減退
咳/痰( 薄い 濃い 量が多い 量が少ない)
鼻水( 透明 濃い つまる 量が多い 少ない) 
皮膚( 普通 カサカサ 油症がある) 
痛む( 部分: 性質: ) しびれ(部分:
その他の気になる症状:
嗜好品

好きな味( 塩辛)
酒( 週に 回 / ビール 日本酒 焼酎 ウィスキー /日)
たばこ( 本/日) 
コーヒー お茶/ 冷たい物をよくとる 温かい物をよくとる

生理・おりもの(女性のみ)
初潮の年齢:
生理痛(強い弱い無い 生理痛の性質:
生理痛の時期(初日2日目3日目4日目5日目以降)
生理痛の部位(下腹部両脇腹片脇腹その他 (
生理の周期: 日  数日変動する 【± 日間   生理が来ない
生理期間: 日間 最も経血の量が多いのは 日目
経血量(多い普通少ない最近量が少なくなってきた)
経血の色( 淡紅濃赤暗赤茶色黒)
経血の塊は( レバー状の大きいのが有る砂利のように小さいのが沢山ある)

≪生理前の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
生理前に…  
イライラする 胸が張る 食欲が出る 食欲がなくなる
少ない出血がある 気分が落ち込む 熱っぽくなる
だるくなる 肌が荒れる 下腹部などに痛みが発生する

≪排卵日付近のおりものの様子≫

おりものが出る時期(生理日から数えて 日 〜 日の間)
おりものの量(多い普通少ないない)
おりものの色(透明白色黄色)
おりものの質(サラサラしてる粘りがあり、卵の白身のよう出血が混じる)
おりものの匂い(無い有る)

≪その他の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
陰部の痒み  性交痛  膣の乾燥感  食欲の低下  不正出血
排卵期以外にもおりものが出る
無臭 有臭 透明 白っぽい 黄色っぽい サラサラ どろどろ)

*不妊症の相談をご希望の方は、最近4〜6周期の基礎体温表をFAX(055-925-1346)や郵送などで送ってください。お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。

精子・精力(男性のみ)
夫婦生活: 回 /1ヶ月
≪性欲の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
最近性欲がない性欲が昔と比べて減った精力の衰えを感じる異常に性欲がある

≪精液の様子≫
 ※該当する項目にチェックをしてください
精液の色: 透明白っぽい黄色っぽい血が混じることがある
精液の状態: 精液の量が少ないゼリー状の塊が混じることがある
精液検査を受けた事がある ※複数回行った方は、"○○〜○○"でお書きください。
精液量 ml  精子量 個  運動率 %  直進運動率 % 
奇形率 % 

≪生殖機能の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
常に勃起しない勃起が持続しないストレスがあると勃起しない射精できない早漏気味遅漏気味
高熱を出した事がある( 才の頃、 度)
性病・睾丸の病気を罹患した事がある
(病名:
ご予算
1万5千円以下1万5千円から2万5千円2万5千円から3万5千円3万5千円から5万円5万円以上でもよい

*周期療法は1万5千円以上かかります。ガンなどの難病は3万円以上かかることがあります。 何卒ご了承ください。

その他

その他、気になっていることなどありますか?

以降の問診票は、中医学で体質をチェックする根拠になります。 問診票1と同じような質問もありますが、漏らさずにチェックしてください。
※Javascriptを有効にしてください。

「気」の流れ度チェック

いらいらして怒りっぽい。 5点
神経質で細かいことが気になる。 5点
偏頭痛や側頭部痛がよく起こる。 3点
喉にものが詰まったような不快感がある。 3点
おなかが張り、げっぷやガスが多い。 5点 
脇腹が張って痛む。 5点
下痢と便秘を交互に繰り返す。 3点
生理の周期が不順、または生理の前に乳房や腹部が張る。 5点
寝つきが悪い。 3点
舌の両端が赤い、薄い苔がある。 3点
合計 /40点

「気」の充実度チェック

疲れやすい。 5点
風邪をひきやすい。 5点
よく息切れがする。 5点
冷え性。 3点
食欲がない。 5点
胃もたれしやすい。 3点
軟便、下痢をしやすい。 3点
足腰がだるい。 3点
頻尿または夜間尿がある。 3点
舌の色が淡い、舌の縁に歯形が見える。 5点
合計 /40点

「血」の流れ度チェック

顔や唇の色が暗い、または目にくまができる。 5点
しみ、ソバカスが多い。 3点
慢性的な肩こりや頭痛がある。 3点
よく不整脈がある、また胸が苦しい。 3点
慢性的な関節痛。 3点
痔がある。 3点
ポリープや筋腫などができやすい。 5点
生理痛がひどい、または生理にレバーのような血塊が混じる。 5点
下肢の静脈瘤が目立つ。 5点
舌の色が紫っぽい、シミのような斑点がある、または舌下静脈が太く紫っぽい。 5点
合計 /40点

「血」の充実度チェック

顔色が白く、艶がない。 5点
めまいや立ちくらみがする。 5点
動悸がする。 3点
皮膚がカサカサする。 3点
かすみ目、疲れ目がある。 3点
抜け毛や白髪が多い。 5点
爪が白っぽい、または割れやすい。 5点
生理の量が少ない、または生理周期が遅れる。 5点
こむら返りが起こりやすい。 3点
舌の色が淡い、舌が小さい。 3点
合計 /40点

「水」の流れ度チェック

肌が脂性、または吹き出物ができやすい。 3点
肥満、または水太り。 5点
頭が重い、またはめまいがする。 3点
体が重だるい。 3点
よく吐き気がする、または胸苦しい。 3点
痰が多い。 5点
胃に水音がする、または腸鳴がする。 3点
むくみやすい。 5点
血中コレステロール値、中性脂肪値、または体脂肪率が高い。 5点
舌は表面に厚くてべとべとした苔が多い。 5点
合計 /40点

「水」の充実度チェック

のびせ、ほてりがする。 5点
夕方以降に微熱が出やすい。 3点
目が乾きやすい。 5点
口や喉が渇き、冷たいものを欲しがる。 5点
からせきが続く。 3点
目が乾きやすい。 3点
耳鳴りがする。 3点
便が硬い、またはコロコロして出にくい。 3点
寝汗をよくかく。 5点
舌の色が赤い、苔がほとんどなく表面に裂け目がある。 5点
合計 /40点


※このページの問診票は「東洋医学で食養生」を参考にしています。

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