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静岡県沼津市西沢田730 [MAP]
TEL:055-926-8866

ご相談問診票

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ご希望の相談時間(第一希望) 　： なお土曜日は17時まで

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ご希望の相談日(第二希望) 　：　月日

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〔１〕一番苦しい症状（あるいは病気）を具体的にお書きください。

〔２〕その症状（あるいは病気）はいつ頃から、どのような原因で発症しましたか？
　日常生活で思い当たることがありましたら、詳しく教えてください。
　（わからない場合は「不明」とお書きください）

〔３〕その症状はどのようなときに悪化ますか？
　例：疲れると悪化する、冷えると悪化する、雨天前に悪化する、など
　（わからない場合は「不明」とお書きください）

〔４〕現在病院にかかっていたら、診断名や検査値、飲んでいる薬について、わかる
　範囲で教えてください。（ない場合は「なし」とお書きください）

〔５〕今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。
（ない場合は「なし」とお書きください）

その他の症状をお聞かせください。

以降の問診票は、中医学で体質をチェックする根拠になります。問診票１と同じような質問もありますが、漏らさずにチェックしてください。
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「気」の流れ度チェック