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インターネットによる本格的な漢方相談ができます。 漢方薬の服用を希望する方は、下記の質問にお答えください。 漢方薬についてお気軽に聞きたい方は 漢方なんでも相談室 よりご質問ください。 ※JavaScriptを有効にした状態でご記入ください。

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※ご来店可能な方は、できればご来店ください。その後は郵送対応も可能です。

▼ 「来店の上で相談する」とお応えの方のみ記載ください▼

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相談したい症状

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一番苦しい症状または病気 具体的にお書きください
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その症状(または病気)はいつ頃から、どのような原因で発症しましたか? 日常生活で思い当たることがありましたら、詳しく教えてください。 わからない場合は「不明」とお書きください
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その症状はどのようなときに悪化ますか? 例:疲れると悪化する、冷えると悪化する、雨天前に悪化する、など わからない場合は「不明」とお書きください
必須
現在病院にかかっていたら、診断名や検査値、飲んでいる薬について、わかる 範囲で教えてください。 ない場合は「なし」とお書きください
必須
今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。 ない場合は「なし」とお書きください

▼その他の症状をお聞かせください▼

顔色

※デジカメや携帯などで写真をとって別メールでお送り頂くと参考になります。
舌の色
舌の状態
舌の形
舌苔の色
舌苔の厚さ

寒熱・汗

食欲など

食欲
食べる量
のどの渇き

睡眠

大便

性状

小便

排尿回数(日中 回,夜間 回)
尿の色
尿の量

その他

咳/痰
鼻水
皮膚
痛む
しびれ
部分:
その他の気になる症状

嗜好品

好きな味
たばこ
本/日
よく飲むもの

生理・おりもの(女性のみ)

初潮の年齢
生理痛
生理痛の時期
生理痛の部位
生理の周期
生理期間
経血量
経血の色
経血の塊は
≪生理前の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
生理前に…
≪排卵日付近のおりものの様子≫
おりものが出る時期
おりものの量
おりものの色
おりものの質
おりものの匂い
≪その他の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
※不妊症の相談をご希望の方は、最近4~6周期の基礎体温表をFAX(055-925-1346)や郵送などで送ってください。 お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。

精子・精力(男性のみ)

夫婦生活
回 /1ヶ月
≪性欲の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
≪精液の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
精液の色
精液の状態
精液検査
※複数回行った方は、”○○~○○”でお書きください。
精液量
ml
精子量
運動率
運動率
直進運動率
奇形率
≪生殖機能の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
高熱を出した事がある( 歳の頃、度) 性病・睾丸の病気を罹患した事がある(病名:

ご予算

※周期療法は1万5千円以上かかります。ガンなどの難病は3万円以上かかることがあります。 何卒ご了承ください。

その他

その他、気になっていることなどありますか?
以降の問診票は、中医学で体質をチェックする根拠になります。 問診票1と同じような質問もありますが、漏らさずにチェックしてください。 ※JavaScriptを有効にした状態でご記入ください。

「気」の流れ度チェック

01.いらいらして怒りっぽい。 5点
02.神経質で細かいことが気になる。 5点
03.偏頭痛や側頭部痛がよく起こる。 3点
04.喉にものが詰まったような不快感がある。 3点
05.おなかが張り、げっぷやガスが多い。 5点
06.脇腹が張って痛む。 5点
07.下痢と便秘を交互に繰り返す。 3点
08.生理の周期が不順、または生理の前に乳房や腹部が張る。 5点
09.寝つきが悪い。 3点
10.舌の両端が赤い、薄い苔がある。 3点
合計 /40点

「気」の充実度チェック

疲れやすい。 5点
風邪をひきやすい。 5点
よく息切れがする。 5点
冷え性。 3点
食欲がない。 5点
胃もたれしやすい。 3点
軟便、下痢をしやすい。 3点
足腰がだるい。 3点
頻尿または夜間尿がある。 3点
舌の色が淡い、舌の縁に歯形が見える。 5点
合計 /40点

「血」の流れ度チェック

顔や唇の色が暗い、または目にくまができる。 5点
しみ、ソバカスが多い。 3点
慢性的な肩こりや頭痛がある。 3点
よく不整脈がある、また胸が苦しい。 3点
慢性的な関節痛。 3点
痔がある。 3点
ポリープや筋腫などができやすい。 5点
生理痛がひどい、または生理にレバーのような 血塊が混じる。 5点
下肢の静脈瘤が目立つ。 5点
舌の色が紫っぽい、シミのような斑点がある、 または舌下静脈が太く紫っぽい。 5点
合計/40点

「血」の充実度チェック

顔色が白く、艶がない。 5点
めまいや立ちくらみがする。 5点
動悸がする。 3点
皮膚がカサカサする。 3点
かすみ目、疲れ目がある。 3点
抜け毛や白髪が多い。 5点
爪が白っぽい、または割れやすい。 5点
生理の量が少ない、または生理周期が遅れる。 5点
こむら返りが起こりやすい。 3点
舌の色が淡い、舌が小さい。 3点
合計 /40点

「水」の流れ度チェック

肌が脂性、または吹き出物ができやすい。 3点
肥満、または水太り。 5点
頭が重い、またはめまいがする。 3点
体が重だるい。 3点
よく吐き気がする、または胸苦しい。 3点
痰が多い。 5点
胃に水音がする、または腸鳴がする。 3点
むくみやすい。 5点
血中コレステロール値、中性脂肪値、 または体脂肪率が高い。 5点
舌は表面に厚くてべとべとした苔が多い。 5点
合計/40点

「水」の充実度チェック

のびせ、ほてりがする。 5点
夕方以降に微熱が出やすい。 3点
目が乾きやすい。 5点
口や喉が渇き、冷たいものを欲しがる。 5点
からせきが続く。 3点
目が乾きやすい。 3点
耳鳴りがする。 3点
便が硬い、またはコロコロして出にくい。 3点
寝汗をよくかく。 5点
舌の色が赤い、苔がほとんどなく表面に裂け目がある。 5点
合計/40点
※このページの問診票は
「東洋医学で食養生」を参考にしています。
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