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ご希望のご相談方法

ご希望の相談方法についてお聞きします必須

来店の上で相談する 郵送販売を希望する 相談だけ希望する

※ご来店可能な方は、できればご来店ください。その後は郵送対応も可能です。

▼ 「来店の上で相談する」とお応えの方のみ記載ください▼

ご希望の相談日(第1希望)

— 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 — 午前(10時～11時) 午前(11時～12時) 午後(14時～15時) 午後(15時～16時) 午後(16時～17時) 午後(17時～18時)

なお土曜日は17時まで

ご希望の相談日(第2希望)

— 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 — 午前(10時～11時) 午前(11時～12時) 午後(14時～15時) 午後(15時～16時) 午後(16時～17時) 午後(17時～18時)

なお土曜日は17時まで

ご希望の相談日(第3希望)

— 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 — 午前(10時～11時) 午前(11時～12時) 午後(14時～15時) 午後(15時～16時) 午後(16時～17時) 午後(17時～18時)

なお土曜日は17時まで

相談したい症状についてお聞きします

必須

一番気になる症状または病気 具体的にお書きください

必須

今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。 ない場合は「なし」とお書きください

▼その他の症状をお聞かせください▼

顔色についてお聞きします

普通 血色が悪い 蒼白い 黄色い 両頬のみ赤い 黒っぽい シミが多い

寒熱・汗の状態についてお聞きします

冷え性（ 全身 手足 ） 暑がり のぼせ 手足のほてり 発熱 寒け 汗をかきやすい 寝汗をかく

食欲などについてお聞きします

食欲

普通 旺盛 なし

食べる量

普通 多い 少ない

のどの渇き

ある ない

睡眠についてお聞きします

寝付きが悪い 目がさめやすい 夢をよく見て動悸を伴う 十分寝ても眠い ねつきがよい

大便についてお聞きします

普通 便秘 　 2～3日 4～7日 1週間以上 に1度） 下痢（1日に 　 1～2 3～4 5以上 回） 排便前に腹痛がある／ 夜明け前の下痢

性状

普通 コロコロ 軟便 水様

痔

内 外 脱肛 出血

小便についてお聞きします

排尿回数（日中 1 2 3 4 5 6 7 8 9～ 回，夜間 1 2 3 4～ 回） 残尿感 頻尿 排尿痛 血尿

尿の色

普通 黄色 透明

尿の量

普通 多い 少ない

他に気になっている症状がないかお聞きします

疲れやすい カゼをひきやすい 息切れ 動悸 頭痛 めまい 耳鳴り 精力減退

嗜好品についてお聞きします

好きな味

甘 辛 酸 塩辛

酒

週に 　 1 2 3 4 5 6 7 回 ビール 日本酒 焼酎 ウィスキー ／日）

たばこ

本／日

よく飲むもの

コーヒー お茶 冷たい物をよくとる 温かい物をよくとる

ご予算のご希望についてお聞きします

1万5千円以下 1万5千円から2万5千円 2万5千円から3万5千円 3万5千円から5万円 5万円以上でもよい

その他

その他、気になっていることなどありますか？