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妊活・子宝相談問診票

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インターネットによる本格的な漢方相談ができます。 漢方薬の服用を希望する方は、下記の質問にお答えください。 漢方薬についてお気軽に聞きたい方は 漢方なんでも相談室 よりご質問ください。 ※JavaScriptを有効にした状態でご記入ください。

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一般不妊検査歴についてお聞きします

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寒熱・汗の状態についてお聞きします

食欲などについてお聞きします

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大便の様子についてお聞きします



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小便の様子についてお聞きします

排尿回数(日中 回,夜間 回)
尿の色
尿の量

他に気になっている症状がないかお聞きします

嗜好品についてお聞きします

たばこ
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生理・おりものについてお聞きします

初潮の年齢
生理痛
生理の周期
生理期間
経血量
経血の塊は
≪生理前の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
≪その他の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
※不妊症の相談をご希望の方は、最近4~6周期の基礎体温表をFAX(055-926-8867)や郵送などで送ってください。 お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。

ご予算のご希望についてお聞きします

※生理周期に合わせて漢方薬を使わける周期療法は1万5千円以上かかります。 何卒ご了承ください。

その他

その他、気になっていることなどありますか?
※このページの問診票は
「東洋医学で食養生」を参考にしています。
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