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インターネットによる本格的な漢方相談ができます。 漢方薬の服用を希望する方は、下記の質問にお答えください。 漢方薬についてお気軽に聞きたい方は
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よりご質問ください。
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広島県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
これ以外
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午前(8時~12時)
午後(12時~16時)
夕方(16時~19時)
なし(不可)
なお土曜日は17時まで
性別
必須
男
女
職業
必須
生年月日
必須
西暦
年
1
2
3
4
5
6
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月
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30
31
日生まれ
結婚
必須
既婚
年
未婚
子供
必須
—
なし
1人
2人
3人
4人以上
1人目
歳
2人目
歳
3人目
歳
4人目
歳
身長
必須
cm
体重
必須
kg
ご希望のご相談方法
ご希望の相談方法についてお聞きします
必須
来店の上で相談する
郵送販売を希望する
相談だけ希望する
※ご来店可能な方は、できればご来店ください。その後は郵送対応も可能です。
▼ 「来店の上で相談する」とお応えの方のみ記載ください▼
ご希望の相談日(第1希望)
—
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
—
1
2
3
4
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18
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25
26
27
28
29
30
31
日
—
午前(10時~11時)
午前(11時~12時)
午後(14時~15時)
午後(15時~16時)
午後(16時~17時)
午後(17時~18時)
なお土曜日は17時まで
ご希望の相談日(第2希望)
—
1
2
3
4
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月
—
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日
—
午前(10時~11時)
午前(11時~12時)
午後(14時~15時)
午後(15時~16時)
午後(16時~17時)
午後(17時~18時)
なお土曜日は17時まで
ご希望の相談日(第3希望)
—
1
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月
—
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日
—
午前(10時~11時)
午前(11時~12時)
午後(14時~15時)
午後(15時~16時)
午後(16時~17時)
午後(17時~18時)
なお土曜日は17時まで
一般不妊検査歴についてお聞きします
必須
次の検査歴について教えてください。
血液検査(FSH)
有り
正常
異常
無し
血液検査(LH)
有り
正常
異常
無し
血液検査(PRL)
有り
正常
異常
無し
子宮卵管造影
有り
正常
異常
無し
フーナー検査
有り
正常
異常
無し
不妊治療歴についてお聞きします
必須
これまでに行ったことのある治療の回数を選択してください。
タイミング法
回
人工授精
回
採卵
回
これまでにかかった病気などについてお聞きします
必須
今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。
ない場合は「なし」とお書きください
▼体質チェック▼
顔色についてお聞きします
顔色
普通
血色が悪い
蒼白い
黄色い
両頬のみ赤い
黒っぽい
シミが多い
寒熱・汗の状態についてお聞きします
冷え性(
全身
手足 )
暑がり
のぼせ
手足のほてり
発熱
寒け
汗をかきやすい
寝汗をかく
食欲などについてお聞きします
食欲
普通
旺盛
なし
食べる量
普通
多い
少ない
睡眠についてお聞きします
寝付きが悪い
目がさめやすい
夢をよく見て動悸を伴う
十分寝ても眠い
ねつきがよい
大便の様子についてお聞きします
普通
便秘
2~3日
4~7日
1週間以上
に1度)
下痢(1日に
1~2
3~4
5以上
回)
排便前に腹痛がある/
夜明け前の下痢
性状
普通
コロコロ
軟便
水様
痔
内
外
脱肛
出血
小便の様子についてお聞きします
排尿回数(日中
1
2
3
4
5
6
7
8
9~
回,夜間
1
2
3
4~
回)
残尿感
頻尿
排尿痛
血尿
尿の色
普通
黄色
透明
尿の量
普通
多い
少ない
他に気になっている症状がないかお聞きします
疲れやすい
カゼをひきやすい
息切れ
動悸
頭痛
めまい
耳鳴り
精力減退
イライラ・うつ傾向
嗜好品についてお聞きします
酒
週に
1
2
3
4
5
6
7
回
ビール
日本酒
焼酎
ウィスキー
/日)
たばこ
本/日
生理・おりものについてお聞きします
初潮の年齢
歳
生理痛
強い
弱い
無い
生理痛の性質:
生理の周期
日
数日変動する【±
日間
生理が来ない
生理期間
日間
最も経血の量が多いのは
日目
経血量
多い
普通
少ない
最近量が少なくなってきた
経血の塊は
レバー状の大きいのが有る
砂利のように小さいのが沢山ある
≪生理前の様子≫
※該当する項目にチェックをしてください
イライラする
胸が張る
食欲が出る
食欲がなくなる
少ない出血がある
気分が落ち込む
熱っぽくなる
だるくなる
肌が荒れる
下腹部などに痛みが発生する
≪その他の様子≫
※該当する項目にチェックをしてください
陰部の痒み
性交痛
膣の乾燥感
食欲の低下
不正出血
排卵期以外にもおりものが出る
無臭
有臭
透明
白っぽい
黄色っぽい
サラサラ
どろどろ
※不妊症の相談をご希望の方は、最近4~6周期の基礎体温表をFAX(055-926-8867)や郵送などで送ってください。 お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。
ご予算のご希望についてお聞きします
1万5千円以下
1万5千円から2万5千円
2万5千円から3万5千円
3万5千円から5万円
5万円以上でもよい
※生理周期に合わせて漢方薬を使わける周期療法は1万5千円以上かかります。 何卒ご了承ください。
その他
その他、気になっていることなどありますか?
※このページの問診票は
「東洋医学で食養生」を参考にしています。
問診票のご記入お疲れ様でした。
よろしければ以下のアンケートにお答えください。
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