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妊活・子宝相談問診票

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生理・おりものについてお聞きします

初潮の年齢
歳
生理痛
生理の周期
生理期間
経血量
経血の塊は
≪生理前の様子≫　※該当する項目にチェックをしてください
≪その他の様子≫　※該当する項目にチェックをしてください
※不妊症の相談をご希望の方は、最近4～6周期の基礎体温表をFAX（055-926-8867）や郵送などで送ってください。 お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。

ご予算のご希望についてお聞きします

※生理周期に合わせて漢方薬を使わける周期療法は1万5千円以上かかります。 何卒ご了承ください。

その他

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「東洋医学で食養生」を参考にしています。
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