漢方相談フリーダイヤル
0120-29-8866
メール相談はこちら　

ご相談問診票

HOME ご相談問診票
ゴールデンウィーク期間中（4/28〜5/5）はメール相談はお休みさせていただきます。お急ぎの方は、5/1と5/2は店舗を営業しておりますので、電話にてご連絡ください（☎0120-29-8866）。
インターネットによる本格的な漢方相談ができます。 漢方薬の服用を希望する方は、下記の質問にお答えください。 漢方薬についてお気軽に聞きたい方は 漢方なんでも相談室 よりご質問ください。 ※JavaScriptを有効にした状態でご記入ください。

個人情報

お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
電話番号必須
ハイフンあり半角数字で入力
電話連絡のとれる時間帯必須
なお土曜日は17時まで
性別必須
職業必須
生年月日必須
西暦 年 月 日生まれ
結婚必須
子供必須

1人目歳
2人目歳
3人目歳
4人目歳
身長必須
cm
体重必須
kg

ご希望のご相談方法

ご希望の相談方法必須
※ご来店可能な方は、できればご来店ください。その後は郵送対応も可能です。

▼ 「来店の上で相談する」とお応えの方のみ記載ください▼

ご希望の相談日(第1希望)
月 日
なお土曜日は17時まで
ご希望の相談日(第2希望)
月 日
なお土曜日は17時まで
ご希望の相談日(第3希望)
月 日
なお土曜日は17時まで

相談したい症状

必須
一番苦しい症状または病気 具体的にお書きください
必須
その症状（または病気）はいつ頃から、どのような原因で発症しましたか？ 日常生活で思い当たることがありましたら、詳しく教えてください。 わからない場合は「不明」とお書きください
必須
その症状はどのようなときに悪化ますか？ 例：疲れると悪化する、冷えると悪化する、雨天前に悪化する、など わからない場合は「不明」とお書きください
必須
現在病院にかかっていたら、診断名や検査値、飲んでいる薬について、わかる 範囲で教えてください。 ない場合は「なし」とお書きください
必須
今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。 ない場合は「なし」とお書きください

▼その他の症状をお聞かせください▼

顔

顔色

舌

※デジカメや携帯などで写真をとって別メールでお送り頂くと参考になります。
舌の色
舌の状態
舌の形
舌苔の色
舌苔の厚さ

寒熱・汗

食欲など

食欲
食べる量
のどの渇き
口

睡眠

大便

性状
痔

小便

排尿回数（日中 回，夜間 回）
尿の色
尿の量

その他

咳／痰
鼻水
皮膚
痛む
しびれ
部分：
その他の気になる症状

嗜好品

好きな味
酒
たばこ
本／日
よく飲むもの

生理・おりもの（女性のみ）

初潮の年齢
歳
生理痛
生理痛の時期
生理痛の部位
生理の周期
生理期間
経血量
経血の色
経血の塊は
≪生理前の様子≫　※該当する項目にチェックをしてください
生理前に…
≪排卵日付近のおりものの様子≫
おりものが出る時期
おりものの量
おりものの色
おりものの質
おりものの匂い
≪その他の様子≫　※該当する項目にチェックをしてください
※不妊症の相談をご希望の方は、最近4～6周期の基礎体温表をFAX（055-925-1346）や郵送などで送ってください。 お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。

精子・精力（男性のみ）

夫婦生活
回 ／1ヶ月
≪性欲の様子≫　※該当する項目にチェックをしてください
≪精液の様子≫　※該当する項目にチェックをしてください
精液の色
精液の状態
精液検査
※複数回行った方は、”○○～○○”でお書きください。
精液量
ml
精子量
個
運動率
％
直進運動率
％
奇形率
％
≪生殖機能の様子≫　※該当する項目にチェックをしてください
高熱を出した事がある（ 歳の頃、度） 性病・睾丸の病気を罹患した事がある（病名：

ご予算

※周期療法は1万5千円以上かかります。ガンなどの難病は3万円以上かかることがあります。 何卒ご了承ください。

その他

その他、気になっていることなどありますか？
以降の問診票は、中医学で体質をチェックする根拠になります。 問診票１と同じような質問もありますが、漏らさずにチェックしてください。 ※JavaScriptを有効にした状態でご記入ください。
※このページの問診票は
「東洋医学で食養生」を参考にしています。
問診票のご記入お疲れ様でした。
よろしければ以下のアンケートにお答えください。
このページへは
差し支え無ければ、
ご紹介者のお名前 様