小島薬局本店・漢方堂

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インターネットによる本格的な漢方相談ができます。 漢方薬の服用を希望する方は、下記の質問にお答えください。 漢方薬についてお気軽に聞きたい方は 漢方なんでも相談室 よりご質問ください。 ※JavaScriptを有効にした状態でご記入ください。

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相談したい症状

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一番苦しい症状または病気 具体的にお書きください
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その症状(または病気)はいつ頃から、どのような原因で発症しましたか? 日常生活で思い当たることがありましたら、詳しく教えてください。 わからない場合は「不明」とお書きください
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その症状はどのようなときに悪化ますか? 例:疲れると悪化する、冷えると悪化する、雨天前に悪化する、など わからない場合は「不明」とお書きください
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現在病院にかかっていたら、診断名や検査値、飲んでいる薬について、わかる 範囲で教えてください。 ない場合は「なし」とお書きください
必須
今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。 ない場合は「なし」とお書きください

▼その他の症状をお聞かせください▼

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※デジカメや携帯などで写真をとって別メールでお送り頂くと参考になります。
舌の色
舌の状態
舌の形
舌苔の色
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寒熱・汗

食欲など

食欲
食べる量
のどの渇き

睡眠

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排尿回数(日中 回,夜間 回)
尿の色
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その他

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鼻水
皮膚
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部分:
その他の気になる症状

嗜好品

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たばこ
本/日
よく飲むもの

生理・おりもの(女性のみ)

初潮の年齢
生理痛
生理痛の時期
生理痛の部位
生理の周期
生理期間
経血量
経血の色
経血の塊は
≪生理前の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
生理前に…
≪排卵日付近のおりものの様子≫
おりものが出る時期
おりものの量
おりものの色
おりものの質
おりものの匂い
≪その他の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
※不妊症の相談をご希望の方は、最近4~6周期の基礎体温表をFAX(055-925-1346)や郵送などで送ってください。 お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。

精子・精力(男性のみ)

夫婦生活
回 /1ヶ月
≪性欲の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
≪精液の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
精液の色
精液の状態
精液検査
※複数回行った方は、”○○~○○”でお書きください。
精液量
ml
精子量
運動率
直進運動率
奇形率
≪生殖機能の様子≫ ※該当する項目にチェックをしてください
高熱を出した事がある( 歳の頃、度) 性病・睾丸の病気を罹患した事がある(病名:

ご予算

※周期療法は1万5千円以上かかります。ガンなどの難病は3万円以上かかることがあります。 何卒ご了承ください。

その他

その他、気になっていることなどありますか?
以降の問診票は、中医学で体質をチェックする根拠になります。 問診票1と同じような質問もありますが、漏らさずにチェックしてください。 ※JavaScriptを有効にした状態でご記入ください。
※このページの問診票は
「東洋医学で食養生」を参考にしています。
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